別記第4号様式（第9条関係）

団　体　概　要　書
実施団体名 |
団体住所 | 〒　　　－ |

団体代表者の
役職及び氏名
連絡先

㊞

連絡先電話番号（※日中に連絡の取れる電話番号）

（特にない場合は記入不要）

 　　　　　　　－　　　　－　　　　（□自宅　□携帯　□勤務先）

本計画書に
関する問合せ先
（※代表者と異なる場合）

カ　  ナ

団体の
役職名

| 氏　 名 | | |

連絡先電話番号（※日中に連絡の取れる電話番号）
 　　　　　　　－　　　　－　　　　（□自宅　□携帯　□勤務先）

構成員 | 名（※うち在学する18歳以下の構成員の数　　　　人）
設立年月日 | 年　　　　　月
広報関係 | ホームページ　　有 ・ 無 | 広報誌等の発行
| 【 URL：　　　　　　　　　　　　　　】 | 年　　　回発行
団体の設立目的 |

主な活動内容
及び実積

主な活動地域

主な補助金
受給実積

年度　　　　　　　補助金

| | | 円
添付書類 | □ 直近の決算書類　□ 規約又は会則　□ 会員名簿（備えていない場合は、別記第5号様式により提出）　□ その他（　　　　　　　　　　　　　　）