別記第1号様式（第9条関係）

年度　びらとり協働のまちづくり事業企画提案書

年　　月　　日

平取町長　様

団体所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
実施団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　
（電話番号　　　　　－　　　　　－　　　　　）

　年度びらとり協働のまちづくり事業補助金の交付を受けたいので、びらとり協働のまちづくり事業補助金交付要綱第９条の規定により、関係書類を添えて提出します。

１．事業名 |
２．事業の種類 | 提案型事業補助金（ □ 町民提案型、□ 行政提案型、□ 青少年提案型 ）
３．事業の概要 |

４．総事業費及び
補助金額

総事業費　　　　　　　　　　円（うち補助金額　　　　　　　　　円）

５．事業実施期間 | 年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日

町確認欄（申請に必要な書類の一覧です。この欄には記入しないでください。）

□ 別記第2号様式　事業計画書
□ 別記第3号様式　事業収支予算書（見積書等の写しを含む）
□ 別記第4号様式　団体概要書（□ 直近の決算書類、□ 規約又は会則、□ 会員名簿）
□ 別記第5号様式　会員名簿（※別記第4号様式に資料として添付した場合は省略可）
□ その他町長が必要と認めた書類（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）